Klasterinis galvos skausmas

Kas yra klasterinis galvos skausmas?

Klasterinis galvos skausmas – tai pirminė (ne antrinė) neurologinė liga, pasižyminti itin stipriais skausmo priepuoliais. Skausmas paprastai lokalizuojasi aplink vieną akį arba smilkinius, ir jis vyksta abiejose galvos pusėse skirtingu metu. Šia liga sergantys asmenys dažniau būna vyrai, skausmo pradžia dažnai būna jaunystėje ar ankstyvame viduriniame amžiuje. Klasteriniai priepuoliai vyksta epizodiškai: keletą savaičių–mėnesių žmonės turi kelis priepuolius per parą, o vėliau seka ilgesnis be simptomų laikotarpis (remisija). Jei remisija trunka mažiau nei 3 mėnesius per metus, liga priskiriama lėtinei formei; lėtinis klasterinis skausmas yra retesnis (~10 % visų atvejų). Dažnai vartojamas terminas „Hortono liga“, pagal gydytoją, ją pirmasis aprašiusį.

Simptomai

Ūminiai požymiai: Klasterinio priepuolio pradžia itin staigi – skausmas prasideda be įspėjimo ir per kelias minutes pasiekia piką. Skausmas yra labai stiprus, deginantis, šaudantis ar duriantis, dažniausiai vienoje galvos pusėje giliai už akies. Priepuolis trunka apie 15–180 minučių (dažniausiai ~45–90 min). Skausmo metu pacientas būna labai neramus: neretai vaikšto, vaikšto ratu ar krato rankas, nes įtempta kūno padėtis jį dar labiau vargina.

Antrinės (autonominės) išraiškos: Klasterinį skausmą lydi akių ir veido simptomai tos pačios pusės, kur skauda. Tai – akies paraudimas, ašarojimas, galimas voko nukritimas (ptozė), taip pat vienpusis veido paraudimas, patinimas ar veido prakaitavimas ir nosies gleivinės užgulimas arba varvėjimas. Šie autonominiai simptomai padeda atskirti klasterį nuo migrenos: migrenos metu dažniau būna pykinimas, padidėjęs jautrumas aplinkai, bet nebūna akies paraudimo ar slėgio jausmo apie akį.

Dažniausi požymiai: Dažniausiai pasitaiko 1–8 priepuolių per parą tuo pačiu laiku (ypač naktimis ar ryte) ir ilgą laiką (kelias savaites) iš eilės. Pagrindiniai skausmo požymiai:

• Intensyvus skausmas vienoje galvos pusėje (dažniausiai aplink akį arba smilkinius).
• Skausmo priepuolių epizodai be aiškaus pradmenų – „be įspėjimų“.
• Skausmas paprastai kartojasi toje pačioje vietoje (tose pačioje pusėje) kiekvieno priepuolio metu.
• Gali lydėti: vienpusė sloga arba užgulimas, veido paraudimas, akies paraudimas/voko nukritimas, veido tirpimas ar prakaitavimas tos pusės.
• Priepuoliai trunka 15–180 minučių, o po jų simptomai praeina taip pat staiga, kaip ir prasidėjo.

Trigeriai (provokatoriai): Paprastai klasteriniai priepuoliai iškyla spontaniškai, tačiau kai kurie veiksniai gali juos aktyvinti: alkoholis ir rūkymas. Kartais – tam tikri kvapai (pvz., nagų lako ar benzino garai) ar vaistai (pvz., nitroglicerinas). Priepuoliai taip pat gali priklausyti nuo miego režimo (ligos cirkadinė prigimtis): kai kinta miego-laiko tvarkaraštis, priepuoliai gali prasidėti dažniau.

Priežastys ir rizikos veiksniai

Tikslus klasterinio galvos skausmo išsivystymo mechanizmas nežinomas. Mokslininkai stebi aktyvumą smegenų pagumburyje (hipotalame) – tai sritis, kontroliuojanti paros ritmą. Manoma, kad čia esantys pokyčiai sukelia grupinius (klasterinius) skausmo priepuolius. Skilvio nukrypimai trigemino-autonominiame kelyje (sąveika tarp trišakio nervo ir autonominių nervų) gali iššaukti simultanišką kraujagyslių išsiplėtimą ir autonominius simptomus. Rizikos veiksniai: vyrų lytis, metai tarp ~20–50 amžiaus, aktyvus rūkymas, alkoholio vartojimas bei šeimos anamnezė – pasitaiko paveldimumas arba genetinė polinkis.

Ūminis gydymas

Ūminiai klasterinio priepuolio metodai skirti nutraukti skausmą kiek įmanoma greičiau. Pagrindinės ūminio gydymo priemonės:

• 100 % deguonies terapija (per kaukę): pats dažniausias ir saugiausias klasterinio skausmo atakos gydymo būdas. Pacientas įkvepia gryno deguonies, o skausmas dažnai sumažėja per ~15 minučių. Deguonies terapija praktiškai neturi šalutinių poveikių, todėl rekomenduojama visiems pacientams be plaučių ligų.
• Triptanų preparatai: greitai veikiantys vaistai, kuriuos vartojant iškart po priepuolio pradžios. Dažniausiai naudojamas sumatriptanas (švirkštas), kurį pacientas privalo turėti su savimi ir suleisti net ir namuose. Kitos formos – sumatriptanas nosies purškalas arba kiti triptanai (pvz. zolmitriptanas purškalas) – veikia šiek tiek lėčiau. Triptanai veikia siaurindami galvos kraujagysles ir slopindami skausmo signalus; veiksmingi ~70–80 % atvejų. Šalutinis poveikis: galvos svaigimas, galvos sunkumas, gali pailgėti širdies ritmas arba padidėti kraujospūdis. Triptanai netaikomi sergant širdies kraujagyslių ligomis.
• Lokalūs anestetikai: nosies purškalas su lidokainu arba kiti vietiniai anestetikai gali laikinai numalšinti skausmą ~10–15 minučių. Efektyvūs, jei nėra prieinami triptanai ar deguonis. Svarbu užlašinti purškalą pakankamai giliai į nosį.
• Kiti ūminiai vaistai: retai naudojami: ergotaminai (dihidroergotaminas) per lašelinę, octreotidas (injeckcija), jei aukščiau nurodyti nepagelbėja. Jie veikia panašiai – siaurina kraujagysles ar slopina hormoninius skausmo signalus. Tačiau ergotaminų ir octreotido šalutiniai poveikiai (pykinimas, kraujospūdžio kritimas, pan.) riboja jų vartojimą.
• Neuromoduliacija: jei vaistai nepadeda arba pacientas nori procedūrų, gali būti naudojami prietaisai vaguso nervui stimuliuoti arba sphenopalatinio ganglijaus stimulatoriai. Tai naujesnės technologijos, kai siūlomas elektrinis impulsas tam tikram nervui siekiant prislopinti skausmą. Tokie metodai dar nėra plačiai prieinami.

Apibendrinant ūminį gydymą: kuo greičiau užsimokėti skausmą (ypač pirmąsias 15 min), tuo didesnė tikimybė jį numalšinti. Pacientai turi visada turėti greitai veikiantį vaistą (pvz. sumatriptaną injekcijai) ir, jei įmanoma, deguonies aparatą namuose. Nesikreipkite į vaistines dėl įprastinių skausmo malšintojų (pvz. ibuprofeno, paracetamolio) – jie neveikia klasterio atakuose.

Prevencinis gydymas

Prevencinio gydymo tikslas – nutraukti priepuolių ciklą klasterio epizodo pradžioje ir sumažinti tolimesnių priepuolių skaičių. Dažniausiai gydymą pradedama vos prasidėjus priepuolių periodui.

• Verapamilas: pagrindinis vaistas prevencijai. Tai kalcio kanalų blokatorius, veikiantis kraujagysles ir neuromediatorių sistemą. Vartojamas didelėmis dozėmis – nuo 240 mg iki 960 mg per parą – kol sumažėja priepuolių dažnis. Paskirtis: kasdienės profilaktinės dozės klasterio metu (kartais net ir prieš kiekvieną naktį). Šalutinis poveikis: dažniausiai vidurių užkietėjimas, nuovargis, galvos svaigimas, širdies ritmo pokyčiai. Dėl galimų širdies ritmo sutrikimų kartais būtina stebėti EKG.
• Prednizolonas (ar kiti steroidai): trumpalaikis kursas (3–10 dienų) siekiant greitai užgesinti priepuolių ciklą įvertinimo laiku. Steroidai stipriai mažina uždegimą ir riziką toliau formuotis priepuoliams. Paskirtis: dažnai naudojamas pradžioje (kol pradeda veikti kiti vaistai, pvz. verapamilas). Šalutinis poveikis: dėl ilgalaikio vartojimo gali pasireikšti didelis cukraus kiekis kraujyje, kraujospūdžio padidėjimas, osteoporozė ir kt., todėl stengiamasi vartoti kuo trumpiau.
• Litis: naudojamas lėtinės formos atvejais arba kai pirmieji vaistai nepadeda. Tai senas vaistas, veikiantis smegenų signalus. Paskirtis: profilaktinė terapija stabilizuojant nervų veiklą. Šalutinis poveikis: reikalinga kraujo kontrolė dėl inkstų ir skydliaukės funkcijos (ličio kiekio kraujyje), be to gali sukelti drebulį, troškulį, polidipsiją.
• Galcanezumab (Emgality): naujas vaistas – monokloninis antikūnas prieš CGRP (cheminių mediatorių grupę). NAUJIENA – patvirtintas gydyti epizodiniam klasteriniam skausmui. Skiriamas po 1 injekciją per mėnesį tol, kol tęsiasi klasterio periodas. Veikia mažindamas skausmo mediatorius. Šalutinis poveikis: dažniausiai vietinis odos sudirginimas injekcijos vietoje, galvos skausmas. (Ne visada kompensuojamas valstybės.)
• Kiti vaistai: rečiau naudojami: antiepileptikai (pvz. topiramatas), 5-HT1F agonistai (lasmiditan), ergotaminų analogai ilgalaikei terapijai. Taip pat okcipitalinė nervo blokada (į galvos gale esančio nervo sritį įjungus vietinį anestetiką kartu su steroidais) – veiksminga kaip tiltinė priemonė, kol kiti vaistai pradeda dirbti.
• Nervų stimuliavimas: kai kiti metodai nepakankami, gali būti svarstomi invaziniai sprendimai – neurostimuliatorių implantai (pavyzdžiui, **auksinės Ig»). Tai rimti intervenciniai būdai pacientams su chroniškomis formomis, kuriems nepavyko susidoroti su vaistais. Pastaraisiais metais nėra plačiai taikomi ir naudojami tik aukštos kvalifikacijos centruose.

Prevencinio gydymo pradžioje svarbu stebėti paciento savijautą: vaistų dozes palaipsniui mažinti išėjus iš klasterio (remisijos atveju). Taip pat šią kategoriją galima pristatyti lentelėje:

Prevencinis gydymas	Mechanizmas	Vartojimo paskirtis	Šalutinis poveikis
Verapamilas	Blokuoja kalcio kanalus, mažina nervinių impulsų plitimą ir kraujagyslių spazmus	Kasdienis profilaktinis vartojimas per klasterio periodą	Vidurių užkietėjimas, nuovargis, širdies ritmo pokyčiai
Prednizolonas	Sunkus uždegimo slopinimas, greita simptomų palengvinimas	3–10 dienų kursas klasterio pradžioje (tiltas prevencijai)	Aukštas cukraus kiekis kraujyje, didelis kraujospūdis, osteoporozė
Litis (profilaktika)	Nustatytas poveikis nervų ląstelėms, lėtina priepuolių pasikartojimą	Nuolatinis vartojimas lėtinio klasterio atvejais	Tremoras, troškulys, inkstų ir skydliaukės funk. pokyčiai
Galcanezumab (Emgality)	Monokloninis antikūnas prieš CGRP (galimo skausmo mediatoriaus blokada)	1 injekcija per mėnesį klasterio metu	Odos reakcija injekcijos vietoje, galvos skausmas
Topiramatas (antiepileptikas)	Slopina neuroninį pernešimą (tiksli mech. nevisiškai aiški)	Papildoma profilaktinė priemonė	Nurovėja, nuovargis, psichiniai pokyčiai

Prevencinės priemonės: Be vaistų, turi būti nutrauktas alkoholis klasterio laikotarpiu, nutraukiamas rūkymas – tai gali sumažinti priepuolių dažnį. Reguliarus miego režimas (kad valandos nesikeistų) ir vengimas pervargimo taip pat svarbūs. Kai kurie pacientai pataria vengti staigių temperatūros pokyčių ar ilgo buvimo šiltose, uždarose patalpose per klasterio atakas.

Gyvenimo būdo patarimai

• Reguliarus miegas: stenkitės eiti miegoti tuo pačiu metu ir pakankamai pailsėti. Staigūs pokyčiai miego trukmėje (pernelyg daug miego arba nedaug) gali paskatinti priepuolį.
• Alkoholis: visiškai venkite alkoholinių gėrimų klasterio metu – net mažas kiekis (pvz. stiklinė vyno) gali sukelti priepuolį net jei blogai jautėtės prieš tai.
• Šviesos ir triukšmo valdymas: nors klasterinis skausmas nėra susijęs su migrena, kai kuriems pacientams ryškus apšvietimas ar garsūs garsai užgauna. Rekomenduojama ramiai sėdėti (o ne gulėti), kai prasideda priepuolis.
• Streso valdymas: nors specifinio streso ir klasterio sąryšio tyrimų mažai, bendros sveikos gyvensenos priemonės (pratimai, meditacija) gali pagerinti bendrą savijautą.
• Simptomų dienoraštis: fiksuokite kiekvieną priepuolį – kada, kiek laiko truko, kokie buvo aplinkos veiksniai. Tai padeda gydytojui pritaikyti gydymą ir atpažinti provokatorius.

Kada kreiptis į gydytoją?

• Įprastai (planinė konsultacija): jeigu įtariate klasterinį skausmą (pvz., turite labai stiprius epizodinius skausmus akies srityje su aukščiau minėtais požymiais) – būtina kreiptis į gydytoją, dažniausiai neurologą. Taip pat kreipkitės, jei skausmai išlieka nors bandėte ūminius metodus (deguonį, triptanus) ir jie nepadeda, arba jeigu pastebėjote, kad priepuoliai dažnėja ar tampa intensyvesni. Neatidėliotina pasikalbėti su gydytoju, jei tradiciniai vaistai nuo galvos skausmo (paracetamolis, ibuprofenas) visai nepadeda (kas labai būdinga klasteriui).
• Skubi konsultacija (GP 111): jeigu skausmas labai stiprus ir priepuolį lydi įtarimų keliančios apraiškos – pavyzdžiui, galvos skausmas su ryškiu vizijos sutrikimu, peties/veido paralyžius, pustoniai ar kiti neurologiniai simptomai. Tai gali rodyti kitą ligą (pvz. temporalinį arteritą ar smegenų problemą).
• Skubi pagalba (112): išskirtiniais atvejais – jei pirmą kartą priepuolį lydėjo vieno voko kritimas ir susiaurėjęs vyzdys (Hornerio sindromas) arba akivaizdus akis/droops/vyzdžio skirtumas pusėse – verta nedelsiant skambinti 112. Tai labai reti atvejai klasterio atakų metu, bet jei jie pasikartoja, gydytojai turi greitai išsiaiškinti, ar nesusiję su kita rimta patologija.
• Gydytoja neurologė Rūta Danilevičienė Klaipėdoje konsultuoja pacientus dėl įvairių galvos skausmų – nuo migrenos ir įtampos tipo skausmų iki lėtinių bei neurologinių sutrikimų sukeltų simptomų. Specialistė daug dėmesio skiria tikslios galvos skausmo priežasties nustatymui ir individualiai pritaikytam gydymui, taikydama šiuolaikinius diagnostikos bei skausmo valdymo metodus. Konsultacijų metu vertinama paciento būklė, sudaromas gydymo planas ir, esant poreikiui, skiriamos papildomos procedūros ar intervencinis gydymas.

Šaltiniai

1. Mayo Clinic, Cluster headache – Symptoms and causes. (Tikslus ligos aprašymas, simptomai, priepuolių trukmė, remisijų pobūdis.)
2. Mayo Clinic, Cluster headache – Diagnosis and treatment. (Gydymo būdai – ūminiai ir profilaktiniai vaistai; gydymo tikslai ir rekomendacijos.)
3. NHS (JK), Cluster headaches. (Angl. kalba. Bendro pobūdžio informacija – simptomai, kada kreiptis, ūminis ir profilaktinis gydymas.)
4. Medical News Today, Headache chart: cluster headache. (Med. naujienų apžvalga. Duomenys apie dažnumą, lyčių pasiskirstymą, epizodinį vs lėtinį klasterį.)